Türkiye'de bir 'Genel Sağlık Sigortası' oluşturulması çok önemli bir sosyal reform olacak. Ancak çözülmesi gereken de önemli sorunlar var

10/10/2004 (563 defa okundu)

Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu (SPF), "Dünya sağlık sistemleri dönüşümü perspektifinden, Türkiye'de sağlık hizmetleri kullanıcılarının sorunları, tercihleri ve alternatif sağlık modelleri" isimli bir araştırma projesi yürütüyor. Bilindiği gibi hükümet ve Sağlık Bakanlığı, Türkiye'deki sağlık hizmetlerinin birleştirilmesi ve tüm nüfusun kapsanacağı bir genel sağlık sigortası sisteminin kurulması için çalışmalar yapıyor ve bu amaçla bir kanun taslağı da hazırlandı. Ayrıca, 23 Eylül 2004'de TÜSİAD da hükümetin önerilerine ters düşmeyen bir sağlık sektörü reform raporu yayınladı. Sözü edilen SPF projesi, hükümetin reform taslağındaki çeşitli önerileri kullanıcılar açısından ve diğer ülkelerde (özellikle de AB'de) gerçekleşen reformlar çerçevesinde değerlendirmeyi amaçlıyor. Bu proje dahilindeki saha araştırması kapsamında çeşitli gruplardan sağlık hizmetleri kullanıcıları ile (SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında olanlar ile Yeşil Kart sahipleri ve hiçbir sosyal güvencesi olmayanlar) toplu ve birebir mülakatlar yapıldı.

Asli görev
Bu aşamada yapılacak bir sağlık reformunun esas amacı, tüm nüfusu bir genel sağlık sigortası (GSS) kapsamı altına almak olmalı. Sağlık, bir yurttaşlık hakkı olarak görülmeli, GSS de mümkün olan en kapsamlı sağlık hizmetini nüfusun tamamına eşit olarak vermeyi amaçlamalı. Bu perspektif doğrultusunda gerek hükümetin "Sağlıkta Dönüşüm Programı"nda, gerekse TÜSİAD'ın "Sağlık Reformu Yolunda Uygulanabilir Çözüm Önerileri" adlı raporunda yer alan, Türkiye'nin çok parçalı finansman yapısının bütünleştirilmesi ve tüm vatandaşların ulaşabileceği kapsamlı bir temel hizmet paketinin tanımlanması önerilerine katılıyoruz. Tartışma böyle bir GSS'nin nasıl finanse edileceği sorusunda odaklanıyor. Hem hükümet taslağı hem de TÜSİAD'ın önerisi finansmanın çalışanlardan alınacak primlerle karşılanmasını öngörüyor. Yoksulluğunu kanıtlayanlar için ise (bugünkü Yeşil Kart uygulamasına benzer şekilde) prim katkısını devletin yapması öngörülüyor. Yani, herhangi bir nedenle yoksul kategorisine girmeyen fakat prim de ödememiş olan yurttaşlar, sağlık hizmetlerinden yoksun kalabilecek. Oysa amaç sağlığın bir vatandaşlık hakkı olarak tanımlandığı bir modeli gerçekleştirmektir. Bu, ancak finansmanın ve hizmetin tamamen birbirinden ayrılması ve temel hizmet paketinin genel vergilerden ayrılan bir bütçe ile finanse edilmesi yoluyla olabilir. Diğer bir deyişle, aynen eğitim gibi, sağlık hizmetleri de devletin vatandaşa karşı asli görevi olarak görülmeli, bu hizmetin sunumu ödenen primlerle sağlık hizmetinin satın alındığı bir müşteri-satıcı ilişkisi görünümünden uzaklaştırılmalı. Aksi takdirde, uygulanacak modeller tüm vatandaşlara sağlık açısından güvenli ve kaliteli bir yaşam sunma vaadini aşağıda irdeleyeceğimiz nedenlerden dolayı gerçekleştiremeyecek ve prime dayalı bir sistem bugün olduğu gibi gelecekte de nüfusun önemli bir bölümünü sistem dışı bırakacak.

Kayıt meselesi
Yukarıda sözünü ettiğimiz SPF araştırmasına dayanarak önce şunu belirtmemiz gerekir: Sağlık harcamalarını karşılamaya yönelik olarak ücretler veya kazançlardan kesilen primler ancak ücret ve kazancın kayıtlı olduğu ve tutarının bilindiği durumlarda doğru bir şekilde toplanabilir. Türkiye'de olduğu gibi, işgücünün sadece küçük bir kısmının kayıtlı olarak çalıştığı, birçoğunun aldığı ücret veya maaşın doğru olarak beyan edilmediği bir durumda kesinti olarak prim almanın ne kadar zor olacağı açık. Böyle bir durumda, kayıt dışı ekonominin içinde olan kişilerin kendi istekleriyle, gönüllü olarak, prim katkısında bulunmaları bekleniyor. Prim katkısında bulunmayanların sağlık sigortası kapsamının dışında bırakılacağı durumda bu sigortanın "genel"liği gerçekleşmeyecek.
Türkiye'de en az 10 milyon kişinin hiçbir sağlık güvencesi bulunmuyor. Yani, Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur veya Yeşil Kart sistemlerinden hiçbirine dahil değiller. Gerek hükümetin reform tasarısında gerekse TÜSİAD raporunda bu kişilerin (yoksulluk sınırı altında olanlar hariç) prim ödemek suretiyle genel sağlık sigortası sistemine dahil edilmeleri öngörülüyor. Araştırmamız sırasında sağlık hizmetleri açısından sosyal güvencesi olmayanlar karşımıza iki grup olarak çıktı. Bunlardan birincisi hiçbir sağlık sigortasına sahip olmamakla birlikte Yeşil Kart almak için gerekli şartları da çeşitli nedenlerle yerine getiremeyenlerdi. Bu kişiler her ne kadar sağlık gereksinimlerini başka yollarla (özel) karşılayacak ya da prim ödeyebilecek maddi koşullara sahip olmasalar da, örneğin bir ev sahibi oldukları için Yeşil Kart almaya hak kazanamamışlar. Bu grubun içinde küçük toprak sahibi köylüler kadar şehirlerde enformel sektörde çalışanlar da bulunuyor ve bu kişiler reform tasarısında öngörülen aylık prim miktarını bütçelerinde öncelikli bir yere koyma imkanına sahip değiller.
İkinci bir grup, prim ödeme imkanları olmasına rağmen sunulan sistemi beğenmeyen ve hizmetlerden faydalanabileceklerine inanmadıkları için sisteme girmek istemeyen, çoğunlukla kendi adına çalışanlar. Bu kişiler, bir yandan piyasa aracılığıyla alınan hizmetlerin devlet tarafından sağlananlara kıyasla daha iyi olduğuna inanırken diğer yandan da özel sektörün veya devletin sunduğu sağlık hizmetlerini tanıdıkları aracılığıyla kullanıyor. Bu grup, yaşam kalitesini artıran tüm hizmetlerden haberdar olmakla ve bunlara ihtiyaçları olduğunu vurgulamakla birlikte, devletin bu hizmetleri kendilerine sunabileceğine inanmıyor, bu nedenle de sürekli ve düzenli bir sağlık harcamasını öncelik listelerinin en sonuna koyuyor. Bu grubun, prim ödemek zorunda bırakılması durumunda sağlık sistemine dahil olma olasılığı oldukça zayıf.

Ödenmeyen primler
Bu iki grubun yanı sıra, şu anda kağıt üzerinde mevcut sistemin içinde kabul edilen ancak primlerini hemen hiç ödememiş ve ödemeyi düşünmeyen Bağ-Kur'lular ile SSK sistemine çeşitli zamanlarda giriş-çıkış yapmış ancak sürekli olarak sigortalı bir işte çalışmayanların sayıları da gözardı edilemeyecek kadar fazla. Bu kişilerin de prime dayalı bir sisteme fiili olarak entegre edilebilmeleri oldukça güç.
Bu çerçevede söz konusu üç gruba dahil kişilerin prim ödemek suretiyle genel sağlık sigortasına dahil edilmeye çalışılmaları, büyük sorunları beraberinde getirecek. Öncelikle birinci grubu ele aldığımızda, prim ödeyebilecek maddi imkânlara sahip olmayan bu kişiler, yoksulluklarını kanıtlayamadıkları sürece sistemin dışında bırakılmış olacaklar. Ayrıca, Anayasa'da temel bir hak olarak tanımlanmış olan sağlığa ulaşabilmek için birçok kişinin kendilerini yoksul olarak kurgulamak ve yoksulluklarını ifade ve ispat etmek durumunda bırakılmalarının doğuracağı sosyal sorunlar da gözardı ediliyor.
Bunun yanı sıra sistem dışında kalan diğer iki grupta yer alan kişilerin uygulamada sisteme nasıl katılacakları ve primlerini ödemelerinin nasıl sağlanacağı da belirsiz. Bu açıdan Türkiye'de prime dayalı şekilde oluşturulacak bir sağlık sisteminin ne mevcut finansman sorununu çözmek ne de arzu edilen düzeyde kapsayıcılık sağlamak açısından yeterli olamayacağı açık. Tam tersine, böyle bir sistem hem gerekli fonları toplayamayacak hem de sağlık hizmetlerinin kapsayıcılığı açısından sağlık sigortasının "genellik" niteliğini zedeler.
Türkiye'ye benzer ülkelerde de sağlık sigortasının finansmanında primli sistemden uzaklaşarak, sağlık hizmetlerini genel bütçeden karşılamaya yönelen bir trend gözlemleniyor. Bunun nedeni dünyanın her yerinde ekonominin ve de emek piyasasının giderek enformalleşmesidir. Gelir kaynaklarının çeşitlendiği, ücretlerin ve kazançların daha az oranda kayıtlı olduğu durumlarda devletin prim toplamaya nazaran vergi toplaması daha kolay oluyor. Sağlık hizmetlerinin bir sosyal hak olarak görüldüğü durumlarda sağlık harcamalarını vergi gelirlerinden karşılamak daha gerçekçi bir yöntem oluyor. Bu nedenle, özellikle Güney Avrupa ülkelerinde prime dayalı sosyal sigorta sistemlerini merkezi bütçeden finanse edilen ve tüm vatandaşlarına kapsamlı bir temel hizmet paketi sunan Genel Sağlık Sigortası'na dönüştürmeyi amaçlayan bir dizi reform girişimi gözlemliyoruz. Bu bağlamda ilk reform girişiminde bulunan İtalya'yı (1978), sırasıyla Portekiz (1979), Yunanistan (1983) ve İspanya (1986) takip etti. AB içinde istihdam yapısı açısından Türkiye'yle benzeşen ülkelerde primli sistemin iyi işlemediği ortaya çıktı, GSS'nin finansmanını vergilerden sağlamanın daha etkin olduğu anlaşıldı. Türkiye'de bir GSS oluşturulması şüphesiz çok önemli bir sosyal reform olacak. Eğer bu reformla sağlık hizmetlerinin tüm vatandaşlara sunulabilmesini ve insani gelişme ve refah düzeyinin gerektiği gibi yükseltilmesini sağlamak istiyorsak bu noktaların dikkate alınması, böylece telafisi zor bir yanlışlığa düşülmemesi gerekir.
* Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu'nca yürütülen sağlık reformu projesi.