Vatandaşların eşit olarak yararlanabileceği bir genel sağlık hizmeti, primlerden değil vergilerden finanse edilmeli

09/01/2005 (1410 defa okundu)

SOSYAL POLİTİKA FORUMU (Arşivi)

Adıyaman örneği
Bu ikinci yazıda amacımız eleştirilerimizi Adıyaman'da yaptığımız saha çalışması çerçevesinde yeniden değerlendirmek. Adıyaman'da Yeşil Kart uygulaması oldukça yaygın olmasına rağmen, nüfusun önemli bir kısmı halen hiçbir sağlık güvencesine sahip değil. Ayrıca, hükümetin önerdiği primli sisteme benzeyen Bağ-Kur sisteminde çeşitli sorunlar yaşanıyor ve bu sistem birçok eşitsizlik yaratıyor.
II. Adıyaman, nüfusun büyük bir çoğunluğunun tarımdan, özellikle tütünden, gelir elde ettiği, petrole bağlı iş sahaları ve tekstil dışında sanayisi bulunmayan bir il. Buna karşılık ilde kamu istihdamı oldukça yüksek. Toplam il nüfusu 650,000 civarında olup, bunun yaklaşık yüzde 27'si SSK ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık sigortasına sahip. Ayrıca Adıyaman'daki 23,500 civarında BağKur'lunun 7,800'ü sağlık primi ödüyor ve yakınları da dahil edildiğinde Bağ-Kur kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalananların sayısı il nüfusunun yaklaşık yüzde 8'ini buluyor. Nüfusun yüzde 31'i ise Yeşil Kartlı. Bu veriler gözönüne alındığında Adıyaman'da nüfusun yüzde 66'sının sağlık güvencesi kapsamında olduğu, yüzde 34'ünün ise hiçbir sağlık güvencesine sahip olmadığı görülüyor.
Yaptığımız incelemede Adıyaman'da sağlık ocaklarına başvuranların yüzde 20'sinin, il devlet hastanesine başvuranların ise yüzde 9'unun hiçbir sağlık güvencesi bulunmadığı saptandı. Bu veriler ışığında ve yaptığımız mülakatların sonucunda, sağlık güvencesi olmayanların yaklaşık üçte birinin sağlık ocaklarına dahi gitmediği, gidenlerin yarısının ise ikinci basamak hizmet için başvurmadığı anlaşıldı. Bu grup, acil müdahale gerektiren durumlar dışında hastanelere gitmiyor, sağlık sorunlarını, kimi zaman muayene olmaksızın iyileşmeyi bekleyerek veya doğrudan eczaneye gidip ilaç alarak, kimi zaman da ilaçlarını başkalarının sağlık karnelerine yazdırarak çözdüklerini belirtiyorlar. Adıyaman gibi tifo, brusella ve parazitin yaygın olduğu bir şehirde getireceği masraf sebebiyle tedaviden kaçınmanın kamu sağlığı açısından taşıyacağı riskler de ortada.
Ayrıca, Yeşil Kartlılar da benzer sorunlarla karşı karşıya. Yeşil Kart'ın yatarak tedaviler dışındaki ilaç masraflarını karşılamaması sistemi etkisiz kılıyor. Kronik hastalıklar dışında Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Fon'undan ilaç yardımı alınamaması sebebiyle Yeşil Kart sahipleri genellikle tedavilerine devam etmiyor. Ayrıca Adıyaman'da son bir yıl içinde 100 bin Yeşil Kart iptal edildi. Bu, son zamanlarda Türkiye genelindeki Yeşil Kart sayısını düşürme eğiliminin bir sonucu ve böylece nüfusun yoksulluk sınırına yakın yaşayan kesimi, sınırlı güvence sağlayan bu sisteme de erişemiyor.
III. Adıyaman'da birçok vatandaş, BağKur'a kayıtlı olmasına rağmen primlerini ödeyememeleri nedeniyle sağlık güvencesi dışında kalıyor ve ilde toplam Bağ-Kur prim borcu 155 trilyona ulaştı. Bu olgu ileride prime dayalı bir GSS sisteminin uygulanması durumunda karşılaşılabilecek sorunlara işaret eder nitelikte. Bu noktada, Bağ-Kur sistemi ile reformla getirilmesi planlanan GSS sisteminin benzerliklerinin altını çizmek gerekir. Bu yeni sistem, ücretli olarak çalışan kesim ile Yeşil Kart alabilen kişiler dışında kalanların da gelirlerine oranlı -en az brüt asgari ücretin iki katının yüzde 12,5'i olmak üzere prim ödemek suretiyle GSS'ye dahil olmasını zorunlu kılacak. Benzer bir uygulama zaten yıllardan beri Bağ-Kur adı altında yapılıyor. Bağ-Kur sistemi, tüm esnaf, zanaatkar ve tarımda kendi hesabına çalışanlar için uygulanan bir emeklilik ve sağlık sigortasıdır; ancak Bağ-Kur'luların önemli bir kısmı primlerini ödeyemeyerek borçlu konumuna düşüyor ve bu nedenle sağlık karnesi alamıyor. Ayrıca Bağ-Kur'a prim borcu olan kişiler gelir açısından Yeşil Kart alma kriterlerini yerine getirseler dahi Bağ-Kur'a kayıtlılıkları sebebiyle Yeşil Kart da alamıyor. Hükümet, GSS tasarısını uygulanmaya koyduğu takdirde, kısa bir süre sonunda çok sayıda yurttaş prim ödeyemediği için sağlık hizmetlerine ulaşamayacak, böylece yeni sağlık sisteminin "genel"liği sadece isminde kalacak, bugünkü eşitsizlikler belki de katlanarak devam edecek. Kanımızca, Türkiye'de GSS'nin başarısı ve vatandaş ile devlet arasında kuracağı ilişki, Bağ-Kur sisteminde yaşanan sorunlar ışığında irdelenmeli. Bu noktada Adıyaman'da Bağ-Kur ile ilgili olarak yaşanan sorunlara dikkat çekmek aydınlatıcı olacak.

Bağ-Kur sorunları
Adıyaman'da 14,866 kişi Bağ-Kur primlerini ödeyemiyor. Her Bağ-Kur sigortalısının ortalama dört kişiye bakmakla yükümlü olduğu hesabından yola çıkarak, borç sebebiyle Bağ-Kur hizmetlerinden faydalanamayan kişi sayısının 74 bin civarında olduğu görülüyor. Bağ-Kur'un emeklilik sigortasını zorunlu tuttuğu, sağlık sigortasını ise isteğe bağlı olarak kapsadığı düşünülürse prim borcu olan kişilerinin bir kısmının sadece emeklilik primi üzerinden borçlu olduğunun altı çizilmeli. Ancak bu sayı hem prime dayalı hizmetlerin yarattığı borç sorununu göz önüne sermesi hem de Yeşil Kart'ın Bağ-Kur'a kayıtlı olanlara verilmemesi açılarından çarpıcıdır. Diğer bir deyişle, il nüfusunun sağlık güvencesi kapsamı dışında kalmış kesiminin üçte biri Bağ-Kur primi ödemeye zorunlu tutulmuş ancak bunu başaramadıkları için sistemin dışında kalmış kişilerden oluşuyor.
Borçlarını ödeyemeyen Bağ-Kurlu nüfus Adıyaman'da bir borç ekonomisinin parçası haline getirildi, devletle ilişkileri yasa dışılık üzerinden tanımlandı. Bu grup devlete karşı güvensizlik duyuyor, muhtemelen hiçbir zaman ödeyemeyecekleri ortalama 10 milyarlık borçları sebebiyle geleceğe endişeyle bakıyor, yasa dışı hissettikleri için formel ilişkilerden kaçınıyor ve kendilerini borç ödeme kifayeti üzerinden kurulan yerel bir hiyerarşinin alt kademelerinde buluyor. Bu kişilerle yapılan mülakatlarda, sağlık ancak acil durumlarda müdahale gerektiren bir alan olarak ortaya çıktı, sağlık harcamaları öncelik sırasında yiyecek, yakacak, kira ve eğitim gibi zorunlu giderlerin altına kondu. Ayrıca çeşitli sebeplerden dolayı aylık, hatta yıllık gelirlerin belirsizliği ile prim sisteminin varsaydığı düzen arasındaki uyuşmazlığa dikkat çekildi. Adıyaman gibi ekonominin ve aile bütçesinin belirsizlik ve düzensizlik üzerine kurulduğu bir yerde istihdamın sürekli ve aylık gelirin sabit olduğunu varsayan prime dayalı ödeme sistemlerinin işlemezliği Bağ-Kur örneğinde açıkça görülüyor.
IV Bu veriler ışığında, planlanan sağlık reformuyla öngörülen, prime dayalı bir GSS sisteminin ne kadar yetersiz kalacağını tekrar vurgulamak isteriz. Gerçekten tüm vatandaşların eşit bir biçimde yararlanabileceği bir genel sağlık hizmeti verilmesini istiyorsak, bu sigortanın primlerden değil devletin genel bütçesinden, yani vergilerden finanse edilmesi bir zorunluluk. Sağlık harcamaları, dar gelirli aile bütçesini zorlamamalı. Öngörülen GSS taslağı bu haliyle uygulanırsa, Adıyaman gibi iş sahası dar, gelir düzeyi düşük bir bölge sağlık sisteminden dışlanacak, ayrıca nüfusun prim ödeyemeyecek durumda olan geniş bir kesimi sağlık hizmetlerinden mahrum bırakılacak, yasa dışılığa itilecek ve devlet karşısında sürekli borçlu ve ezik bir konuma düşürülecektir.
SOSYAL POLİTİKA FORUMU: Boğaziçi Üni.