İnce hastalığın incelikleri

Şimdilerde ülkemizde verem savaşı dispanserlerinin tarihsel işlevlerini tamamladığı yanılgısına kapılan kesimlerin olduğunu görüyorum. Oysa kalıcı doktor ve yardımcı sağlık personellerinden oluşan, tüberkülozla savaşımın gereklerini içine sindirmiş...
Haber: GÖKSEL KITER / Arşivi

Şimdilerde ülkemizde verem savaşı dispanserlerinin tarihsel işlevlerini tamamladığı yanılgısına kapılan kesimlerin olduğunu görüyorum. Oysa kalıcı doktor ve yardımcı sağlık personellerinden oluşan, tüberkülozla savaşımın gereklerini içine sindirmiş, eğitilmiş ve özveri ile işlerini yapan dispanserlere, çalışanlarına halen gereksinimimiz var. Tüberkülozun dünya ve Türkiye tarihi, bakmasını, yorumlamasını bilene çok önemli dersler içerir. Özellikle de yalnızca "ne oldu?" sorusuna yanıt aramak adına geçmişte yaşananları betimlemek yerine "niçin oldu?" sorusuna yönelik toplumsal, demografik, kültürel, parasal vb. birçok yönünü araştıranlar için.
Yüz milyonlarca yıldır varlığını sürdüren, beş bin yıldır insanda hastalık yapıyor olsa da, 1882 yılından beri tüberküloz hastalığının etkeni olarak tanıdığımız bir mikroorganizma ve tedavi yollarına ilişkin en renkli anekdotlara sahip olup 1952 yılından beri ilaç tedavisinin temel ilkeleri ve sorunlarıyla ilgili sürekli yeni bilgiler edindiğimiz, tam çözdük dediğimiz anda yeniden sorun haline gelen bir hastalıkla karşı karşıyayız.
MÖ 460-370 arasında yaşamış olan Hipokrat döneminde betimlenen bir hastalık tablosu, tüberküloz ile uyumlu olup "phthisis" (erime) ya da "consumption" (tüketim) adıyla anılıyordu. Etkili bir tedavisi olabileceğinin öğrenildiği son 60 yıldan daha önce, açık hava, bol gıda, egzersiz, seyahat gibi önerilerle izlenen tüberkülozlu hastalar büyük oranda ölüyordu. Hatta Hipokratik okullarda öğrencilere, ne yaparlarsa yapsınlar ölecek olması nedeniyle, ileri evreye gelmiş bir "phthisis" hastasını ziyaret etmeyi, ünlerini korumak için, reddetmeleri salık veriliyordu.
Sanayi devriminin bir ürünü olarak da değerlendirilen tüberküloz, karanlık, kötü yaşam koşullarında, kalabalık ortamlarda yaşayan, iyi beslenemeyen kişilerde daha sık görülüyordu. Hastalığın yoksul işçi sınıfını etkilediğini gözlemleyen Dubois'e göre "Verem epidemisi (salgını) kapitalist toplumun, insafsız emek sömürüsü nedeniyle ödemek zorunda olduğu kefarettir". 19. yüzyılda yüzde 70'i tüberküloza yakalanan Avrupalıların yüzde 7'si bu hastalıktan ölüyordu.
Dörtte birimiz
Ülkemizde sağlık alanındaki en eski (1930) ve en kapsamlı kanun olan 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununda tüberkülozun bildirimi zorunlu tutulmuş olup kontrol altına alma, yayılmasını önleme, tanı, tedavi ve hastaların tecriti konularında kapsamlı ve zorlayıcı önlemlere yer verildi. Yine 1949 yılında 5368 sayılı "Verem savaşı hakkında kanun"un kabul edilmesiyle, verem savaşı dispanserleri (VSD), sağlık ocakları ve hastanelerle bu savaşımın sürdürülmesinde kararlılık ortaya kondu. Tüberküloz ölümlerinin, Türkiye'deki ölüm nedenlerinin ilk sırasında yer alması 1950'li yıllara dek sürmüşken, 1960'lı yıllarda tüberküloz ile savaşım tarihine "Türk mucizesi" olarak geçen tüberküloz sıklığının azalması sonuçları, ülke çapındaki kapsamlı tarama ve aşılama çalışmalarının sonucudur. 1953-1959'da tüberküloz mikrobuyla karşılaşmış ancak henüz hastalanmamış (enfekte) kişiler nüfusun yüzde 56'sı iken bu oran 1980-1982'de yüzde 25'e düştü. Tüberküloz sorununun çözüldüğüne ilişkin yanlış kanı ve kaynakların azaltılıp başka yönlere aktarılması ile tüberküloz yeniden önemli bir sağlık sorunu olmaya başladı. Nüfusun enfekte olan kesimi, ki Türkiye nüfusunun dörtte biri olarak tahmin ediliyor, yeni hastaların topluma katılması için kaynak havuz işlevi görüyor. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2002 yılı raporunda Türkiye nüfusu 66 milyon 668 kişi ve tüberküloz tanısı konulan hasta sayısı 18 bin 38'dir. Bu rakamların bütün hastaları içermediği biliniyor, hem tanı almadan toplum yaşamını sürdüren kişiler söz konusudur hem de bildirimi zorunlu bir hastalık olmasına karşın tüberküloz bildirimlerinde halen eksiklikler mevcuttur. Bir yandan da tedavi uyumsuzluğu olan hastaların tüberkülozla savaşımımızda oluşturdukları tehdit çok önemlidir.
Son 10 yılda dünyada tüberküloz konusunda önemli gelişmeler oldu. DSÖ öncülüğünde, 1991 yılından bu yana yeni bir tüberküloz kontrol stratejisi hızla yayıldı ve günümüzde temel yöntem olarak kabul edildi. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) stratejisi olarak adlandırılan bu yöntemin tanımlanan bileşenleri arasında, ilgili uygulamalar için politik iradenin ortaya konması yer alıyor. Her bir doz ilacın hasta tarafından içilip yutulduğunun görülmesi ile yürütülen DGT sayesinde uyumsuzluk sorunu önlenebildi ve tedavi başarısı oranları yükseltildi.
Dünya nüfusunun üçte birinin tüberküloz basili ile enfekte olduğu, dünyada her yıl 8 milyon kişinin tüberküloz hastalığına yakalandığı ve yaklaşık 3 milyon kişinin tüberküloz nedeniyle öldüğü, ölümlerin yüzde 95'inin gelişmekte olan ülkelerde olduğu biliniyor. 1993 yılında DSÖ tüberküloz konusunda "Dünya çapında acil durum" ilan etti, bu bir hastalık için ilan edilen ilk acil durumdur. Dünyada 2000 yılı sonunda 148 ülkede DGT stratejisi uygulamaya başlandı. Bulaştırıcılığı olan hasta grubu olarak "yayma pozitif" hastalardaki tedavi başarısı, 1999 yılında DGT uygulanan bölgelerde yüzde 80 ve uygulanmayan bölgelerde yüzde 27,6 oldu.
Türkiye, DSÖ kayıtlarında, DGT uygulamayan ve tedavi sonucu bildiremeyen bir ülke olarak listeleniyor. DGT stratejisi ile önemli başarılar sağlanması ve maliyet-yararlılık analizlerinde çok etkili olduğunun görülmesi, dünya çapında önemli bir harekete yol açtı. Türkiye'de ilk kez 2000 yılında Nazilli, hemen ardından Denizli VSD'leri gönüllülük esasıyla DGT vermeye başladı ve yüzde 92 olarak saptanan tedavi başarısı oranı ile dikkatleri konuya çekti.
Bulaşıcılık ve tüberküloz mikrobunun düzensiz, uygunsuz tedaviler sonucu ilaçlara direnç kazanması gibi yönleri, tüberkülozu toplum sağlığı açısından da son derece özellikli ve öncelikli bir konuma getiriyor. Bu nedenle tüberküloza yönelik savaşım mutlaka kararlılıkla, ilgili kurumların mutlak işbirliği ile geliştirilmeli, konu hakkındaki kararlar ve düzenlemeler sağlam temellere dayandırılmalı, geri dönüşsüz olabilecek uygulama hatalarından özenle kaçınılmalıdır.
Bu durumlar gözönünde bulundurulduğunda, Tüberkülozda Ulusal Kontrol Programının önemli yapıtaşlarından olan Verem Savaşı Dispanserlerimiz, özverili uğraşlarını, -halen bir meslek hastalığı olarak kabul edilmemiş- tüberküloza yakalanma riskine karşın sürdürmeleri nedeniyle kendilerine borçlu olduğumuz çalışma ekibi, bizim için bir şans olup vazgeçilmezdir. DGT ülke geneline yaygınlaştırılmalı, tüberküloz konusunda doktorlarımızın, hastalarımızın ve halkımızın sürekli olarak eğitilmesi sağlanmalıdır. Tüberküloza özel birçok konuda bilgili, deneyimli ve kararlı bir ekiple savaşım verilmesi zorunludur.
Bir üniversite öğretim üyesi ve tüberkülozla savaşa emek veren bir doktor olarak Verem Savaşı Dispanserleri, hastaneler ve sağlık ocaklarının işbirliğiyle yürütülen iyileştirme çalışmalarının, yıllardır süregiden organizasyon bozulmaksızın ve zaman yitirmeden uygulamaya konması gerektiğine inanıyorum.
GÖKSEL KITER: Doç. Dr., Pamukkale Üni.