Anne-bebek ölümlerinin artmasından endişeliyim

Psikolojik baskı nedeniyle hekimler sezaryen gerekeni de normal doğuma yöneltebilir. Ölümler artarsa sorumlu kim olacak? Hekime bu kadar karışacaksanız apandisit kanunu da çıkarın!
Anne-bebek ölümlerinin artmasından endişeliyim

NEDEN

Geçen hafta iki üzüntü verici olaydan haberdar olduk. İkisi de normal doğum sonucu kaybedilen bebeklerle ilgiliydi. İlkinde ikiz bebeklerden biri vakumla çekilirken hayatını yitirmişti. Diğeri annenin karnına uzun süre uygulanan basınç nedeniyle. Sezaryen oranlarını düşürmek amacıyla hazırlanan yeni düzenlemenin sorun yaratacağını belirten ilk basın açıklaması Türkiye Jineokoloji ve Obstetrik Derneği’nden (TJOD) gelmişti. Sezaryen oranı ve bu oranın düşürülmesi konusunda ülkemizde en geniş çalışmayı yapan, daha önce Sağlık Bakanlığı’na da öneriler sunan dernek başkanı Prof. İsmail Mete İtil’le konuşma sebebim bunlardı.

Geçen hafta maalesef normal doğum sırasında ölen farklı iki bebeğin haberini okuduk. Sonuncusu şöyle diyordu: Doktor annenin karnına çok fazla bastırdığı için rahim yırtıldı ve bebek karın boşluğunda kaybedildi. Bu nasıl olur?

Eğer annenin kalça yapısı ile bebeğin büyüklüğü arasında bir uyumsuzluk varsa normal doğum sakıncalıdır. Normal doğmayacak bebeğin normal doğuma zorlanması maalesef böyle sonuçlanabilir.

Bir kadının karnına bastırmakla rahim yırtılır mı?
Hayır, fakat şöyledir: Normal doğum için suni sancı verirsiniz. Eğer bebek iriyse ve çıkmıyorsa, sancıları arttırırsınız. Bu durumda da rahim aşırı derecede kasılır ve basınç sonucunda yırtılabilir. Doğum çıkmaza sürüklenir.

Yeni çıkan sezaryen düzenlemesiyle siz jinekologlar normal doğum yaptırma konusunda bir baskı hissediyor musunuz?
Tabii ki hissediyoruz. Çünkü yeni düzenleme hekimin takdir hakkını ortaya koyan sezaryene izin vermiyor. Zaten anne veya hekim isteğiyle sezaryen yapılmasının önlenmesi için çıkardılar bu düzenlemeyi. Sezaryen yapan doktoru sorumlu tutuyor. Halbuki normalde sezaryen sonrasında anne ya da bebek bir zarar görmemişse, hekimin sorumluluğu yoktur hukuken. Ama şimdi öyle olmayacak. Şu anda Istanbul, Izmir ve Ankara’daki birçok özel hastaneden sezaryen dosyalarını topladılar.

Ne var o dosyalarda?
Yapılmış sezaryenlerle ilgili bilgiler. Onları incelemeye aldılar. Örneğin dosyada sezaryen nedeni olarak ‘baş-pelvis uyumsuzluğu’ yazıyor. Bu doğru mudur diye bakacak müfettişler. Eğer hekimin takdirini kullandığını yahut annenin isteğiyle sezaryeni tercih ettiğini tespit ederse, ortada zarar görmüş kimse olmamasına rağmen hekime ya para cezası verecek ya da Ceza Kanunu’na uygun bir kılıf bulacak.

Dünyanın başka yerlerinde ben illa sezaryen doğuracağım desem, engelleyecek bir düzenleme var mı? Hayır. Hekim sizi normal doğumun faydaları konusunda bilgilendirir. Ikiden fazla sezaryenin riskli olacağını anlatır. Buna rağmen sezaryende diretirseniz bir aydınlatılmış onam formu doldurursunuz. Ve sezaryenle doğum yapabilirsiniz. Yeni düzenlemeyle bu Türkiye’de artık mümkün değil.

Tek çocuk yapmak isteyen biri için sezaryen niye kötüdür? Normal doğum ile elektif (planlı) sezaryen karşılaştırmasında risk bakımından fark olmadığını söyleyenler de az değil. Fakat dünyada genel olarak sezaryenin normal doğuma göre zararlı etkilerinin daha fazla olduğu kabul ediliyor. Çünkü sezaryen sonuç itibariyle bir ameliyat. Ayrıca bebeğin doğum yolundan geçmemesine bağlı akciğerlerinde sorun çıkabilir. Uzun dönemde bağırsakların olgunlaşmasında yaşanacak sorunlar sezaryende daha fazla. Annenin doğum sonrası iyileşmesi de daha yavaş oluyor. Yine plasentanın yapışma ve doğum yolunu tıkaması gibi anormallikler sezaryende daha muhtemel. Ki bu durum rahmin alınmasına kadar gidebilir. Hayati risk taşır. Elbette uç örnekler veriyorum ama normal doğumda bu saydıklarım olmuyor.

Normal doğumda risk ne zaman oluşuyor? Normal doğumda ani gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi çok zor. Örneğin bebeğin beynine oksijen gitmesinde çok kısa süre de olsa sorun çıkarsa, bebekte serebral palsi (beyin felci) gelişebilir. Yine doğumun ıkınma safhasında bebeğin kalp sesleri bozulabilir, bebek sağlığı açısından ciddi sorunlar çıkabilir. Ve bu saydıklarımın hiçbiri önceden öngörülemediği için önlem alamazsınız. Sezaryen ise planlı olduğu için bu tip ani bir terslikle karşılaşmıyorsunuz.

Siz hekim olarak normal doğumun tarafındasınız. Öyleyse düzenlemeye niye karşısınız?
Hekim endikasyonunun (tedavide belirlenecek müdahale yöntemi) kanunla düzenlendiği bir sistem yok dünya üstünde. Örneğin aynı hasta üç farklı hekime gider ve üç farklı tedavi önerisiyle karşılaşabilir. Tıpta hastalık yoktur, hasta vardır. Hekimlik bir sanattır, öyle motamot çizelgeye göre hareket etmeyiz. Yararlılık ilkesi, hastanın isteği, sosyal konumu, özerkliği gibi gözetmemiz gereken birçok değişken var. Hasta hiçbir şekilde normal doğum istemiyorsa, onu zorlamamanız gerekir. Ama bu düzenleme hem hasta hem de hekim için psikolojik bir baskı yaratıyor. Tıbbi endikasyon denilen, kuru, insandan ve insan hakkından bağımsız bir şey değildir. Halbuki yeni düzenleme tıbbi endikasyonu yoksa sezaryen yaptıramazsın diyor. Tıbbi endikasyonu da sınırlandırılmış kriterlere göre belirliyor. Öyle belirlenmez işte. Bunu söylüyoruz.

Türkiye’de sezaryen oranının bu kadar yüksek olmasının nedeni ne?
Bir kere sadece Türkiye’de yüksek değil. Herkes ABD’yi örnek gösteriyor. Orada doğumların yüzde 32’si sezaryenle yapılıyor. Bizde bu oran yüzde 48. Yüksek mi, evet. Ama bize özel değil. Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği oran ise yüzde 15. Yani Batı ülkeleri de bu oranı tutturamıyor. Geçtiğimiz günlerde Avrupa jinekoloji kongresinde bir konuşma yaptım, sezaryen oranıyla ilgili. Norveç yüzde 17 ile olması gerekene en yakın ülke dedim. Norveçli meslektaşım beni düzeltti. Hayır, oran yakın zamanda yüzde 26’ya çıktı diye.

Neden böyle?
Birincisi hekimdeki malpractice (tıbbi hata) korkusu. Normal doğumu uzun süre izlemeniz lazım fakat dünyada bu izlemeyi hekimin yapması diye bir şey yok. Hekim işin ameliyat kısmında yer alıyor. Normal doğum ise donanımlı ve deneyimli ebelerin işi. Dünyada ebe doğumları çok yaygın. Fakat bizde ebelik eğitimi alanlar genelde hemşirelik yapıyor. Çünkü ya ebe kadrosu yok ya da hemşire açığı var. Dolayısıyla saatler sürecek bir normal doğumun izlenmesi iyi yapılamıyor. Bu da hayati sorunlar yaratabiliyor. Ikincisi ise ağrısız doğum sisteminin gelişmemiş olması. Ve tabii doğum odaları da uygun değil. Siz hastaya mahremiyetini koruyacak özerk bir alan yaratmalısınız. Ama henüz bu saydıklarımı kapsayan bir sistem oluşmadı Türkiye’deki hastanelerde. Bu haliyle normal doğumun ne hasta ne de doktor açısından özendirici bir yanı yok.

Sezaryen daha pahalı bir uygulama olduğu için de doktorlarca tercih ediliyor olabilir mi?
Şunu belirteyim o zaman: Türkiye’de sezaryen oranı 2002’de yüzde 21’di. Ne oldu arada? Sağlıkta Dönüşüm programı oldu. Yani doktorların müdahalelerini puanlarla sınıflandıran performans sistemi geldi. Özel hastaneler arttı.

İşte dediğime geliyorsunuz, doktor daha çok para kazanmak için sezaryeni tercih ediyor?
Bu sistemde daha çok para kazanan doktor değil, hastane. Lütfen ayırdına varalım. Örneğin özel hastanelerde doktorun maaşı bellidir. Şimdi normal doğumun puanı artarken, sezaryeninki düşüyor. Fakat bir yandan da malpractice’le ilgili hekimlerin ödediği tazminatlar anormal boyutlara ulaştı. Diyelim ki siz tek hekimsiniz ve o gece 10 tane doğum vakası geliyor. Onların hepsini başından sonuna takip etmeniz mümkün değil. Ortada kalifiye ebe de yok. Ne yapacaksınız? Normal doğumda oluşabilecek terslik nedeniyle büyük miktarda tazminat ödeyeceğini de biliyor. Başka hiçbir branşta kadın doğum hekiminin karşılaştığı kadar dava açılmamış. O yüzden de ciddi psikolojik baskı altında çalışılıyor. Biz bakanlığa malpractice yasasının değişmesi gerektiğini anlattık fakat yeni düzenlemede pratik olarak hiçbir değişiklik yok. Bakın, Türkiye’de sezaryen oranlarını düşürmek gerek ama yol bu değil.

Nedir? Uzun vadeye yayılan bir strateji izlemelisiniz. Kapsamlı bir medya kampanyası yaparak kadınlara normal doğumun faydalarını anlatacaksınız. Korkularını gidereceksiniz. Ebe ve ağrısız doğum sistemini oturtacaksınız. Yeni doğumhaneler yapacaksınız. Kliniklere geri bildirim sistemi kuracaksınız. Hekimlerin üstündeki baskıyı kaldıracaksınız. Biz dernek olarak bunu planladık ve üç yıl önce bakanlığa sunduk. Birlikte çalışalım dedik. Hiç ses çıkmadı. Şimdi böyle bir düzenleme çıktı karşımıza. Hekim endikasyonunu, onun karar verme yeteneğini kanunla belirleyemezsiniz.

Demek ki başka türlü bu yüksek oranın önünün alınamayacağı düşünüldü? Öyleyse bir de apandisit yasası çıkarın! Her karnı ağrıyanın apandisitini alıyorlarmış deyin, yasaklayın. Böyle bir mantık olabilir mi? Hekime bu kadar müdahale doğru değildir, vahim sonuçlar doğurur. Şöyle bakabilirsiniz; ortada iki seçenek var. Sezaryen veya normal doğum. Apandisiti ya alacaksın ya da bırakacaksın. Halbuki o sırada hekim hastaya bir bütün olarak bakarak karar verir. O iki seçeneğin bin tane alt grubu var. Örneğin, ben bir kadının sezaryen olması gerektiğini düşünürüm. Başka bir hekim, hayır bence normal doğumu yapabilir der. Bu işlerin matematiksel cevabı yoktur. Hekimlere bu özgürlüğü tanımak zorundasınız. Yeni düzenlemede belirtildiği gibi bir sezaryenin gereksiz olduğuna kim hangi koşullarda karar verecek, bunu da anlamış değilim.

Sizin bu düzenlemenin sonuçlarıyla ilgili öngörünüz nedir?
Bu psikolojik baskı nedeniyle hekimlerin sezaryen olması gereken hastayı normal doğuma yöneltmesi söz konusu olabilir. Anne-bebek ölümlerinin artmasından ciddi endişe duyuyorum açıkçası. O zaman bunun sorumlusu kim olacak? Yine hekim mi? Bakın, Sağlık Bakanlığı açıklıyor: Anne ve bebek ölümleri azaldı. E, sezaryen oranları arttı.

Aralarında doğrudan bir korelasyon mu var?
Gerektiğinde yapılan sezaryen hayat kurtarır, diyorum. Sezaryen oranlarını düşüreyim derken, anne ve bebek ölümleri artarsa ne olacak?.. Burada çok hassas bir denge var. Normal doğum sistemini oturtmadan yasaklamayla işe başlarsanız, riskli bir işe girmişsiniz demektir. Hekimleri ne yapacağını şaşırmış hale getirmek, onlara sopa göstermek uzun vadede toplum sağlığı için zararlıdır.